Мэри Шомон

Почти каждое традиционное обсуждение заболеваний щитовидной железы сосредоточено на использовании тиреостимулирующего гормона (ТТГ) в качестве диагностического «золотого стандарта» при заболеваниях щитовидной железы. ТТГ используется большинством традиционных врачей как средство диагностики заболеваний щитовидной железы независимо от симптомов. Обычно, если уровень ТТГ выше нормы, пациенту ставится диагноз гипотиреоза, а уровень ТТГ ниже нормы интерпретируется как гипертиреоз. Но насколько точны тест ТТГ и эталонный «нормальный диапазон»? Следует ли ставить диагноз заболевания щитовидной железы в первую очередь на основании этого одного теста? Некоторые эксперты говорят «нет».

Доктор А. П. Уитман, профессор медицины, написал в статье «Двухнедельный обзор: гипотиреоз: скрининг и субклиническое заболевание», опубликованной в выпуске British Medical Journal от 19 апреля 1997 года, следующее новаторское заявление:

«. . . даже в пределах нормального диапазона 0,5–4,5 мЕд / л высокая концентрация тиреотропного гормона (> 2 мЕд / л) была связана с повышенным риском гипотиреоза в будущем. Самое простое объяснение состоит в том, что заболевание щитовидной железы настолько распространено, что многие люди, предрасположенные к нарушению функции щитовидной железы, включены в контрольную популяцию лаборатории, что поднимает вопрос о том, адекватна ли заместительная терапия тироксином пациентам с уровнем тиреотропного гормона выше 2 мЕд / л ».

В ответ д-ру Уитману Дэвид Дерри, доктор медицины, эксперт по щитовидной железе и исследователь из Виктории, Британская Колумбия, ответил:

«Почему мы следим за тестом, который не коррелирует с клиническими проявлениями? Тироидологи единогласно решили, что этот тест является наиболее полезным для последующего лечения, хотя на самом деле он не зависит от того, как себя чувствует пациент. Последствия этого были ужасающими. Через шесть лет после их единодушного решения у пациентов появились хроническая усталость и фибромиалгия. Это проявления гипотиреоза. Но поскольку у них был нормальный уровень ТТГ, их не лечили. ТТГ необходимо утилизировать, а студентов-медиков снова научить, как клинически распознавать нарушения со стороны щитовидной железы».

Этот провокационный ответ привел к тому, что доктор Дерри привлек внимание многих пациентов с щитовидной железой и интервьюера Мэри Шомон, руководителя справочника About. В этом интервью доктор Дерри делится своими увлекательными и новаторскими идеями о том, почему, по его мнению, следует отказаться от теста на ТТГ. Это интервью проводилось в июле 2000 года.

Мэри Шомон: Во-первых, доктор Дерри, не могли бы вы рассказать нам немного о своем медицинском опыте и интересе к тестированию и лечению щитовидной железы?

Дэвид Дерри: Меня всегда интересовали медицинские исследования. Я получил медицинское образование в Университете Британской Колумбии (Канада) в Ванкувере в 1962 году. Я проходил практику в больнице общего профиля Торонто. Оттуда я поступил в университет Макгилла и поступил на четырехлетнюю программу, чтобы получить степень доктора философии по биохимии, а точнее по нейрохимии, в институте, основанном Уайлдером Пенфилдом, который называется Монреальский неврологический институт. В 1967 году я получил степень доктора биохимии в МакГилле. Меня наняли на кафедру фармакологии Медицинской школы Университета Торонто в качестве доцента.

В течение пяти лет я проводил базовые биохимические исследования и обучал студентов-медиков, стоматологов и фармацевтов. Вскоре после того, как я приехал в Торонто, я стал ученым Канадского совета медицинских исследований. Другими словами, мою зарплату выплачивал Совет медицинских исследований Канады за то, что я проводил чистые исследования в течение пяти лет. В то же время по выходным я работал ответственным и единственным врачом в большой психиатрической больнице на 900 коек, которая называется Психиатрической больницей Лейкшор.

Примерно в то же время (1970 г.) у меня произошли перемены в личной жизни. В итоге я женился на женщине, которая сейчас является моей женой и которая родила троих детей. У меня уже было два ребенка от другого брака. Все дети были в возрасте от 4 до 9 лет. Зарплата доцента фармакологии в Университете Торонто не не могла покрыть расходы на воспитание пятерых маленьких детей. После того как все юридические вопросы были улажены, мы с женой, пятью детьми и большим лабрадором-ретривером сели в самолет «Боинг-747», направлявшийся в Британскую Колумбию. Через две недели я начал общую практику.

Когда я вернулся в общую практику, я вспомнил поговорку, которую я приписываю доктору Уайлдеру Пенфилду, которая была (перефразируя): «Если вы внимательно выслушаете пациента, он скажет вам диагноз, и если вы послушаете еще более внимательно, он скажет вам наиболее подходящее лечение». Прежде чем я вернулся к практике, я прошел курсы по межличностным отношениям чтобы обучиться тому, как лучше общаться и слушать. Моя идея заключалась в том, чтобы все больше и больше узнавать, как внимательно слушать пациента и как убрать свою личность (эго) с пути разговора с пациентом. Поскольку я был вооружен разработанным мной подходом, за последние 28 лет я многому научился на практике.

Примерно через 3-4 года практики я подумал, что начну проводить собственное исследование. Я начал с витаминов. Помимо многих других тем, я преподавал тему «Витамины» в Университете Торонто, и когда в 1970 году вышла книга доктора Линуса Полинга о витамине С и раке, медицинский факультет попросил меня представить основной материал книги примерно 300 преподавателям и студентам. Таким образом, витамины, их профилактическое и терапевтическое использование были для меня хорошим местом для начала исследования. Итак, я исследовал возможность использования витаминов при всех заболеваниях. В конце концов, примерно через 10 лет я довольно хорошо исчерпал все аспекты терапевтического использования витаминов, о которых только мог подумать. К тому времени я уже знал, что можно и чего нельзя делать с витаминами.

Большинство пациентов были очень рады помочь мне с этим, а те, кому стало лучше, были очень благодарны. С тех пор в течение последних 15-20 лет у меня постепенно развивался интерес к проблемам щитовидной железы. Есть слишком длинный список причин моего интереса к щитовидной железе. У меня огромная библиотека литературы по щитовидной железе, состоящая примерно из 5000 переизданий и книг. Все старые учебники я скопировал и храню в своей библиотеке для использования. Конечно, все это компьютеризировано. В моем резюме есть и другие аспекты моей медико-биологической подготовки. (См. Биографические данные доктора Дерри и хронологические биографические данные). 

В 1973 году тиреоидологи пришли к единому мнению, что ТТГ — это анализ крови, который они искали все годы. Это было примерно через два года после того, как я начал практиковать. Меня научили, как диагностировать гипотиреоз клинически, я имел возможность наблюдать, чтобы увидеть, какое отношение имеет ТТГ к началу гипотиреоза. Я обнаружил, что у многих людей будут развиваться классические признаки и симптомы гипотиреоза, но уровень ТТГ очень медленно становился ненормальным, повышался и подтверждал клинический диагноз. Иногда этого не происходило. Наконец я начал лечить пациентов с щитовидной железой обычным способом, которому меня учили. Я не мог понять, почему мне пришлось ждать, пока поднимется уровень ТТГ, чтобы я мог их лечить.

Основным ингредиентом тиреоидного гормона, отличающим его от других молекул аналогичного размера (молекулярного размера), был элемент, являющийся компонентом тиреоидныого гормона, а именно йод. Поэтому я тщательно изучил литературу по йоду. Этот обзор привел меня к попытке использовать йод и щитовидную железу терапевтически. Из-за ТТГ все исследования по терапевтическому применению обоих этих веществ прекратились. Мой биохимический и фармакологический опыт позволил мне искать в литературе области, которые невозможно исследовать нормальному врачу или даже специалисту.

Если вы помните, это было задолго до того, как медицинская профессия признала, что в мире появились две новые болезни, которых раньше не было. Хроническая усталость и фибромиалгия отсутствовали до 1980 года. Это произошло через семь лет после консенсуса 1973 года. Так откуда же взялись эти две новые болезни? Симптомы и признаки хронической усталости и фибромиалгии были описаны в литературе в 1930-х годах как один из способов выражения низкого уровня щитовидной железы. При раннем лечении эти дисфункции легко исправлялись приемом гормона щитовидной железой в адекватных дозах. Но уже тогда клиницисты заметили — если у пациента слишком долго наблюдается низкий уровень щитовидной железы (хроническая усталость и фибромиалгия), то становится все труднее обратить вспять все признаки и симптомы нездоровья.

Мэри Шомон: Как вы думаете, почему тиреоидологи решили, что тест ТТГ является наиболее полезным — или во многих случаях – единственным тестом на проблемы с щитовидной железой, в отличие от клинических симптомов пациента? Как вы думаете, почему это стало считаться “золотым стандартом” диагностики и лечения щитовидной железы?

Дэвид Дерри: Тиреоидологи искали надежный тест на функцию щитовидной железы с начала века. Первыми важными из них были Базальная скорость метаболизма, холестерин и креатинфосфокиназа. (СК) . Они использовались в основном примерно до 1960 года. Если у вас был высокий уровень холестерина в первой половине века, вы получали гормон щитовидной железы, чтобы снизить его до нормального уровня. Подробности применения этого метода лечения были описаны еще в 1950-х годах. Базальная скорость метаболизма стала модой в 30-е и 40-е годы, и почти в каждом офисе была машина для ее измерения. Метод был надежный, но подвержен трудностям интерпретации и вмешательству эмоциональных факторов. Однако он по-прежнему остается единственным тестом, который действительно измеряет воздействие препаратов щитовидной железы на организм человека. В 1940-х годах радиоактивный йод стал доступен из Комплекса атомной энергии долины Теннесси. Следовательно, метаболизм йода может быть изучен более тщательно. Поглощение радиоактивного йода щитовидной железой стало часто используемым тестом, который, как говорили, был безошибочным, как и все остальные тесты, когда они впервые появились. Каждый раз, когда появлялся новый тест, он объявлялся надежным для определения того, имел ли человек гипертиреоз или гипотиреоз, но, как и каждый предыдущий тест, он оказывался клинически применимым не во всех случаях. В 1960-х годах, когда я изучал медицину, PBI (Связанный с белком йод) был объявлен единственным необходимым тестом, когда он был низким, у вас был гипотиреоз, а когда он был высоким, у вас был гипертиреоз. Об этом писали в некоторых учебниках того времени. В конце концов этот тест пошел по пути остальных — иногда полезный, но не всегда согласующийся с клиническими результатами.

Далее шел Т4 или общий тироксин в крови, то есть свободный и связанный с белком тироксин. Этот тест также приветствовался как намного превосходящий тест PBI, но оншел по пути остальных тестов –как недостаточно надежный. Наконец, ТТГ появился в конце 60-х годов, и его хвалили как окончательный ответ. ТТГ был не только способен поставить все диагнозы щитовидной железы, но и может быть использован для мониторинга терапии. В течение следующих двадцати лет ТТГ становился все более и более чувствительным, и из-за этих улучшений еще больше считалось, что это был полный ответ для диагностики и лечения щитовидной железы. Однако, поскольку ТТГ был настолько чувствителен к перорально вводимому гормону щитовидной железы, новые дозы составляли примерно треть дозы, которая была признана клинически эффективной для каждого пациента в течение восьмидесяти лет до ТТГ.

У ТТГ было кольцо научной строгости для тех, кто имеет скудные знания о метаболизме щитовидной железы. Он был частью механизма обратной связи гипофиза для контроля выхода щитовидной железы. Нет никаких сомнений, что он выполняет эту работу. Но, к сожалению, значение ТТГ не имеет клинической корреляции, за исключением абсолютных крайностей, с клиническими признаками или симптомами пациента. Причины этого сложны, и я хочу обсудить только один аспект, но есть и другие важные факторы.

Начнем с того, что метаболизм щитовидной железы контролируется локально в тканях каждым органом. То есть мозг имеет один механизм для контроля количества щитовидной железы, доступной мозгу, но он отличается от других тканей, таких как печень. Существует множество механизмов, с помощью которых каждая ткань контролирует количество гормона щитовидной железы, попадающего в ткани. В ткани есть фермент, который дейодинирует (удаляет один атом йода с тироксина Т4) и производит Т3 или трийодтиронин. Эти ферменты называются deiodinases. Каждая ткань имеет различные типы дейодиназ. Просто приведу вам один пример: если вы возьмете голодающих животных и изучите дейодиназы в мозге и печени, вы обнаружите, что активность дейодиназ в мозге повышается в 10 раз, в то время как дейодиназы печени снижаются, а не повышаются. Этот механизм, очевидно, предназначен для сохранения функционирования мозга в условиях голодания. Мозг — приоритетный орган и поэтому там всегда неактивный Т4 преобразуется в активный Т3. И все эти процессы регулируются ТТГ, но только на уровне мозга. В тканях активность Т3 регулируется дейодиназами. 

Симптомы низкого уровня щитовидной железы, которые многочисленны и по-разному выражаются, могут быть связаны с любым органом или системой в организме и частично зависят от генов человека. Но из-за всеобъемлющего подхода к ТТГ студентов-медиков не учат или только поверхностно обучают симптомам низкой функции щитовидной железы. ТТГ был «научным» и содержал все ответы на заболевания щитовидной железы. 

Мэри Шомон: Если, как предлагает д-р Уитман, лабораторный референсный диапазон для «нормального» ТТГ включает людей, которые находятся в процессе развития гипотиреоза, считаете ли вы, что сам референтный диапазон должен быть пересчитан?

Дэвид Дерри: Это предположение согласуется с тем, что я сказал, а именно с тем, что ТТГ может очень сильно отставать от появления симптомов низкого уровня щитовидной железы. Я помню один очевидный случай, когда женщина начала терять волосы в 26 лет и потеряла все их к 35 годам, но ТТГ не повышался до 48 лет. Тогда ее ТТГ впервые вырос очень высоко. (ТТГ было несколько сотен). В то время ее лечили от сердечного заболевания, но когда кардиолог увидел ТТГ, он сказал, что необходимо направить внимание на исправление дисфункции щитовидной железы и тогда проблемы с сердцем исчезнут. Он был прав. Волосы у нее еще не отросли. Она принимает гормоны щитовидной железы около 1 года. Таким образом, ее ТТГ отставал от симптомов и признаков на 22 года. В некоторых случаях уровень ТТГ никогда не повышается выше «нормы» и не подтверждает клинический диагноз. А симптомы продолжают появляться и усиливаться.

Трудно представить себе использование теста ТТГ, когда, как сказал доктор Уитман, у людей может быть низкий уровень щитовидной железы при нормальном ТТГ. Правда в том, что нет никакой связи между ТТГ и тем, как люди себя чувствуют. Доктор Энтони Тофт заявил об этом в библии тиреоидологии Вернера и Ингбара «TheThyroid» в 1991 году. Я процитировал эту ссылку в своем ответе. Доктор Уитман также сказал в своем ответе на статью в BMJ, опубликованную в мае 2000 года Денисом О’Рейли о «Тестах функции щитовидной железы_ время для переоценки», что, по его мнению, у пациента может быть глубокий гипотиреоз без каких-либо признаков или симптомов. Это неверно.

Если вы лечите кого-то от низкого уровня щитовидной железы, отслеживание уровня ТТГ также приведет к недостаточному лечению пациента. Клетки гипофиза, содержащие ТТГ, являются наиболее чувствительными клетками в организме, в которых циркулирует гормон щитовидной железы. Поэтому, когда кто-то лечит гипотиреоз, следя за уровнем ТТГ и пытаясь сделать его нормальным, клетки гипофиза счастливы, но остальная часть тела терпит дефицит. В настоящее время пациенты получают в среднем около 100 микрограммов препарата Eltroxin, что составляет около трети дозы, которая, как было известно в течение столетия, помогает пациентам вернуться к норме. Долгосрочные исследования не обнаружили различий в отношении каких-либо заболеваний между нормальными людьми и людьми, принимающими более высокие дозы щитовидной железы. Недавние исследования подтвердили это мнение. Конечная часть этого подхода к лечению гипотиреоза была описана профессором Р. Хоффенбергом во введении к его статье из двух частей о гипертиреозе в British Medical Journal 1974. Размышляя о продолжительности лечения пациентов с щитовидной железой, он упоминает, что его личный рекорд количества щитовидной железы, который он должен был дать пациенту, чтобы он чувствовал себя хорошо, — это 29 зерен высушенной щитовидной железы. что составляет примерно 1700 мг обезвоженной щитовидной железы, что равняется примерно 2900 микрограммам элтроксина. 

Все это означает, что даже если у пациента с хронической усталостью действительно наблюдается аномальный уровень ТТГ, лечение будет недостаточным, чтобы восстановить его здоровье. Врачи прошлого (до ТТГ) были проницательными и очень наблюдательными и могли правильно диагностировать и лечить гипотиреоз без ТТГ в течение 80 лет — зачем тогда этот ненадежный тест использовать сейчас? Врачи прошлого были бы ошеломлены, если бы пациенту не поставили диагноз хронической усталости и фибромиалгии.

Лечение рака щитовидной железы до введения ТТГ включало введение максимально переносимой дозы гормона щитовидной железы, чтобы остановить рак. Тогда это назвали субтоксичной дозой. То есть доза щитовидной железы будет увеличиваться до тех пор, пока не появятся некоторые токсические симптомы, затем доза будет немного снижена, чтобы устранить такие симптомы, как чрезмерное потоотделение или тахикардия. При нынешнем лечении пациентов с раком щитовидной железы достаточно дозы, которая слегка понизит ТТГ. 

Мэри Шомон: Вы указали, что хроническая усталость и фибромиалгия — это проявления гипотиреоза. Некоторые врачи считают, что эти два состояния являются проявлением трудно диагностируемого гипотиреоза, а другие исследования утверждают, что нет никакой связи. Можете ли вы объяснить, почему вы чувствуете связь между этими состояниями?

Дэвид Дерри: В течение многих лет литература (до принятия теста ТТГ) поддерживала тот факт, что если ваши симптомы реагируют на гормон щитовидной железы, у вас низкий уровень щитовидной железы. Но особенно важно следующее: если вы остановили у пациента прием гормонов щитовидной железы и его симптомы вернулись. Своих пациентов, у которых развивается хроническая усталость или фибромиалгия, я лечу гормонами щитовидной железы, и все их симптомы исчезают. Если я остановлю терапию гормонами щитовидной железы или они прекратят ее по какой-то причине, все симптомы начнут медленно возвращаться в течение следующих месяцев. Вы можете спросить, нужно ли мне делать тесты на функцию щитовидной железы? Ответ — да, хотя бы по той причине, что мне любопытно узнать, как они выглядят перед очевидным клиническим диагнозом пациента. Другие пациенты, которые приходят ко мне, реагируют на лечение примерно пропорционально тому, как долго у них была дисфункция. Но у меня было много приятных историй о людях, серьезно страдающих фибромиалгией или хронической усталостью в течение шести или более лет, у которых постепенно, от 6 месяцев до года, симптомы полностью исчезают. Это, конечно, приятно видеть.

Мэри Шомон: Считаете ли вы, что тесты на ТТГ — или TRH, T4 / T3, антитела или обратный T3 — имеют какое-либо место в диагностике и лечении щитовидной железы, или вы считаете, что диагностика и лечение должны основываться исключительно на симптомах?

Дэвид Дерри: ТТГ оказался полезным в тестировании новорожденных. Тест на ТТГ в комбинации со свободным Т4 или общим Т4 быстро сообщает вам, что у ребенка серьезная проблема, которую необходимо немедленно лечить. Это не говорит о том, что ТТГ в данном случае является безошибочным, но, по крайней мере, когда он ненормален, вы знаете, что у вас серьезная проблема.

Сегодня врачи заказывают феноменальное количество тестов функции щитовидной железы, но маловероятно, что это помогло так сильно, поскольку врачи игнорируют симптомы низкого уровня щитовидной железы, на которые жалуются многие пациенты.

Мэри Шомон: Какие наиболее распространенные клинические симптомы гипотиреоза вы считаете наиболее полезными при постановке диагноза?

Дэвид Дерри: Около трех лет назад я читал лекцию о щитовидной железе и обсуждал эту тему. Список признаков и симптомов продолжает расти по мере того, как я узнаю больше. Большинство людей будут иметь некоторую форму усталости, но есть группа с высокой производительностью (читай силой воли) и низкой щитовидной железой. Эти пациенты не всегда худые. Хорошим примером, который у меня был, была 19-летняя артистка балета, которая танцевал в национальной балетной труппе. Она обратилась к консультанту по депрессии. Она продолжала танцевать с труппой. У физически здорового человека и такого возраста без предшествующего анамнеза нет другого способа быть подавленным, кроме как из-за низкого уровня щитовидной железы. Но подозрения возрастут, если вы узнаете, что у ее матери и сестры были заболевания щитовидной железы. Ее уровень ТТГ был выше нормы, но лечение было одинаковым, независимо от того, был ли уровень ТТГ ненормальным. Она полностью выздоровела, так как ее низкий уровень щитовидной железы был исправлен. Все артисты балета обладают огромным драйвом и самоконтролем, поэтому они могут игнорировать многие симптомы и продолжать свою деятельность. Так волевые люди могут долгое время игнорировать многие симптомы и признаки.

Процитируем доктора Джорджа Крайла о гипотиреозе из его учебника 1932 года «Щитовидная железа и ее заболевания». «На поздней стадии болезни пациент может жаловаться практически на любой симптом, который может быть следствием низкого метаболизма. Краткое изложение литературы показывает, что симптомы, относящиеся к каждому органу тела, были связаны с недостаточностью щитовидной железы и были облегчены введением экстракта щитовидной железы ». Теперь у меня есть огромный систематизированный список симптомов гипотиреоза, которыми я не буду вас обременять. 

Люди, у которых в детстве были травмирующие переживания (сексуальное насилие, физическое насилие, личные трагедии и т. д.) по какой-либо причине, изменили метаболизм щитовидной железы. Их сложнее лечить. Они отличаются от всех остальных биохимически и фармакологически. В большинстве остаточных трудностей виноваты не их мозг и умы, а их химия. Я считаю, что и другие области их биохимии ненормальны. Я не думаю, что это общепризнано.

Мэри Шомон: Какой вид заместительной гормональной терапии щитовидной железы вы предпочитаете? Левотироксин, левотироксин плюс Т3 или естественная замена гормона щитовидной железы, и почему?

Дэвид Дерри: Я использую любое из вышеперечисленных. В Канаде у нас есть только элтроксин (левотироксин) или высушенная щитовидная железа (Parke-Davis). T3 можно приобрести в специализированных аптеках, но не так легко, как в США. Если я не получаю желаемого ответа от терапии левотироксином, я часто переключаюсь на другие варианты гормонов, чтобы попытаться вылечить пациента.

Контакты:

Дэвид М. Дерри, доктор медицины, доктор философии
Электронная почта dderry@shaw.ca