Почему детский аспирин может превзойти колоноскопию в профилактике рака

Что на самом деле показало крупнейшее исследование, эффективность анализа кала и роль низких доз аспирина.

Мэтт Кук

Колоноскопия давно считается «золотым стандартом» скрининга колоректального рака. Однако данные крупнейшего рандомизированного исследования заставляют усомниться в этой парадигме. В то время как гастроэнтерологи настаивают на инвазивной процедуре, появляется все больше доказательств того, что простой анализ кала или даже ежедневный прием детского аспирина могут быть не менее эффективными, а главное — более безопасными и доступными.

Данные исследования NordICC: что показал эксперимент

Скандинавско-европейская инициатива по изучению колоректального рака (NordICC) — это крупнейшее рандомизированное исследование скрининговой колоноскопии. В нем приняли участие 84 585 здоровых людей в возрасте от 55 до 64 лет из Польши, Норвегии, Швеции и Нидерландов.

Участники были разделены на две группы:

• Группа приглашения (около 28 000 человек) — им предложили пройти бесплатную колоноскопию.
• Контрольная группа (около 56 000 человек) — получали стандартное медицинское наблюдение без специального скрининга.

Результаты, опубликованные в New England Journal of Medicine в 2022 году, оказались неожиданными:

• Случаев рака: в группе приглашения — 259, в контрольной — 622. Относительное снижение — 22 %.
• Смертность от рака: 0,28 % против 0,31 %. Разница статистически не значима.
• Общая смертность: 11,03 % против 11,04 %. Показатели практически идентичны.

Чтобы предотвратить одну смерть от колоректального рака, необходимо пригласить на колоноскопию около 3300 человек. При этом риск осложнений (перфорация, кровотечения, инфаркты) составляет примерно 4 случая на 1000 процедур.

Вывод: Даже спустя 13 лет наблюдения мы не можем с уверенностью утверждать, что скрининговая колоноскопия спасает жизни здоровых людей.

---

Почему сигмоидоскопия не помогла правой половине кишки

Сторонники колоноскопии часто ссылаются на исследования сигмоидоскопии (осмотра только нижней трети кишечника). Действительно, британское исследование 2010 года показало снижение смертности на 0,15 % при использовании этого метода.

Однако ключевая деталь остается за кадром:

• Снижение смертности наблюдалось только для рака левой (дистальной) части толстой кишки.
• Для правой (проксимальной) части эффект был нулевым.

Аналогичные данные получены и в американском исследовании PLCO (2012 год). Колоноскопия, которая теоретически должна превосходить сигмоидоскопию за счет осмотра всей кишки, на практике показывает низкую эффективность в отношении правой половины. Причины:

• Правую часть сложнее очистить слабительными.
• Полипы там чаще плоские и труднее визуализируются.
• Некоторые раки правой половины развиваются по альтернативному молекулярному пути, минуя стадию медленного полипа.

Таким образом, главное преимущество колоноскопии перед сигмоидоскопией оказывается иллюзорным.

---

Национальное исследование полипов: проблема отсутствия контроля

Главное доказательство пользы удаления полипов базируется на Национальном исследовании полипов (2012 год). В нем наблюдали 2602 пациента, которым удалили полипы. За 15,8 лет умерло 12 человек. Исследователи сравнили этот показатель с ожидаемой смертностью в общей популяции (25,4 случая) и заявили о 53-процентном снижении.

Проблема метода:

• В исследовании не было рандомизированной контрольной группы.
• Сравнение проводилось с общей популяцией, которая включает более больных, пожилых и менее здоровых людей.
• Эффект «здорового добровольца»: люди, приходящие на колоноскопию, изначально более внимательны к своему здоровью, имеют страховку, лучше питаются и чаще следуют рекомендациям.

Это искажает результаты и не позволяет приписать снижение смертности исключительно удалению полипов.

---

Реальные риски процедуры

Скрининговая колоноскопия — это не безобидная манипуляция. Исследование Stanford (2018) на основе 1,58 млн процедур показало:

• Кровотечения: 36,4 случая на 10 000 процедур.
• Перфорация: 6,3 случая.
• Инфаркт: 2,5 случая.

Итого — примерно 4 серьезных осложнения на 1000 скрининговых колоноскопий. За 30 лет регулярного скрининга у 1000 здоровых людей можно ожидать около 12 серьезных осложнений без достоверного увеличения выживаемости (по данным NordICC).

---

Дешевая альтернатива: анализ кала FIT

В отличие от колоноскопии, анализ кала на скрытую кровь (FIT) имеет подтвержденную эффективность в рандомизированных исследованиях.

Исследование Миннесоты (Мандел, 1993):

• Ежегодный скрининг снизил смертность от рака на 3 случая на 1000 человек за 13 лет.
• Для предотвращения одной смерти требуется обследовать 339 человек ежегодно.

Испанское исследование COLONPREV (2012):

• 53 000 участников случайным образом распределены на группу колоноскопии и группу FIT (каждые 2 года).
• Выявлено раков: 30 в группе колоноскопии, 33 в группе FIT — разница незначима.
• Явка на FIT — 34 %, на колоноскопию — только 25 %.

FIT сдается дома, отправляется по почте, не требует анестезии и не дает осложнений. Тест, который проходит 40 % людей, полезнее, чем теоретически более точный тест, который проходит лишь 25 %.

---

Аспирин: недооцененный инструмент профилактики

Самые впечатляющие данные касаются дешевой таблетки.

Исследование Ротуэлла (Оксфорд, 2010):

• Анализ 4 рандомизированных исследований (14 033 человека).
• Прием аспирина ≥5 лет снижает смертность от колоректального рака за 20 лет на 35 %.
• В абсолютных цифрах: снижение на 1,76 %, число пациентов, которых нужно пролечить для предотвращения одной смерти — 57.
• Для сравнения: для колоноскопии NNT составляет около 3300.

Эффект особенно выражен для правой половины кишки — именно той, которую колоноскопия хуже всего видит. Механизм: аспирин блокирует фермент циклооксигеназу-2, который подпитывает воспаление и рост раковых клеток.

Исследование CAPP2 (синдром Линча):

• 861 человек с наследственным риском рака.
• Аспирин 600 мг/день снизил число случаев рака на 4 % за 10 лет.
• NNT = 25 человек для предотвращения одного случая.

---

Риски аспирина и правильная дозировка

Исследование ASPREE (2018, здоровые люди старше 74 лет) показало, что у пожилых людей аспирин увеличивал общую смертность (HR 1,14) и риск кровотечений (+2,4 случая на 1000 человеко-лет).

Однако для людей среднего возраста (40–60 лет) с типичными факторами риска (малоподвижный образ жизни, избыточный вес, семейная история) баланс смещается в пользу аспирина.

Важный нюанс:

• Доза 81 мг (детский аспирин) показала лучший эффект в профилактике аденом, чем 325 мг (исследование Барона, 2003).
• Аспирин следует принимать во время еды и без оболочки, чтобы он растворялся в желудке, а не в тонком кишечнике.

---

Что рекомендуют пациентам

1. Не паниковать из-за колоноскопии. Если врач настаивает, поинтересуйтесь, знаком ли он с исследованием NordICC.
2. Разумная альтернатива — анализ кала FIT каждые 2 года в возрасте 50–75 лет. При положительном результате колоноскопия становится необходимой диагностической, а не скрининговой процедурой.
3. Аспирин 81 мг в день (после консультации с врачом, при отсутствии язвы, кровотечений и приема антикоагулянтов) — для лиц 40–60 лет с факторами риска.
4. Реальная профилактика — диета (ограничение обработанного мяса, достаточное количество насыщенных жиров, овощей), физическая активность, поддержание нормального веса и уровня витамина D.
5. При семейном анамнезе или синдроме Линча обсудить с врачом более высокие дозы аспирина (до 600 мг).

---

Резюме: почему система игнорирует простые решения

Современная американская медицина выстроила многомиллиардную индустрию вокруг колоноскопии, хотя крупнейшие РКИ не подтверждают ее влияния на общую выживаемость.

В то же время:

• FIT имеет доказанное снижение смертности в РКИ 90-х годов.
• Аспирин в исследованиях по сердечно-сосудистым заболеваниям показал большее снижение смертности от рака, чем сама колоноскопия.

Дешевые и доступные методы игнорируются, а дорогостоящие и инвазивные активно рекламируются. Это заставляет задуматься о реальных приоритетах в здравоохранении.

---

Источники (кликабельные ссылки)

1. Bretthauer M, et al. NEJM, 2022. PubMed
2. Atkin WS, et al. Lancet, 2010. PubMed
3. Schoen RE, et al. NEJM, 2012. PubMed
4. Brenner H, et al. Ann Intern Med, 2011. PubMed
5. Zauber AG, et al. NEJM, 2012. PubMed
6. Wang L, et al. Gastroenterology, 2018. PubMed
7. Mandel JS, et al. NEJM, 1993. PubMed
8. Mandel JS, et al. NEJM, 2000. PubMed
9. Quintero E, et al. NEJM, 2012. PubMed
10. Rothwell PM, et al. Lancet, 2010. PubMed
11. Burn J, et al. Lancet, 2020. PubMed
12. McNeil JJ, et al. NEJM, 2018 (mortality). PubMed
13. McNeil JJ, et al. NEJM, 2018 (bleeding). PubMed
14. Baron JA, et al. NEJM, 2003. PubMed

---